Form Pengajuan Akta Kematian

Kembali ke Pilihan Layanan

Form Pengajuan Akta Kematian

Laporkan kematian warga untuk penerbitan surat akta kematian resmi

1. Data Diri Pemohon

NIK PEMOHON (16 DIGIT) *

NAMA LENGKAP PEMOHON *

NOMOR WHATSAPP AKTIF * Untuk info/notifikasi progres pengajuan dokumen.

EMAIL PEMOHON (OPSIONAL)

2. Data Almarhum/Almarhumah

NIK ALMARHUM *

NAMA LENGKAP ALMARHUM *

TEMPAT LAHIR ALMARHUM *

TANGGAL LAHIR ALMARHUM *

TEMPAT MENINGGAL *

TANGGAL MENINGGAL *

SEBAB KEMATIAN *

Identitas Jenazah Tidak Jelas (Membutuhkan Surat Kepolisian) Centang jika jenazah tidak memiliki identitas jelas (contoh: kecelakaan tanpa identitas, hanyut, dll).

3. Data Pelapor

NAMA LENGKAP PELAPOR *

NIK PELAPOR *

HUBUNGAN DENGAN ALMARHUM *

4. Upload Dokumen Pendukung

SURAT PENGANTAR RT/RW * Surat pengantar dari RT/RW setempat. Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

SURAT KETERANGAN KEMATIAN * Dari RS/Puskesmas/Desa. Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

SCAN KTP ALMARHUM Jika ada/hilang lampirkan surat kehilangan. Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

SCAN KK ASLI * Scan KK asli almarhum/pelapor. Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

SCAN KTP PELAPOR * Scan KTP asli pelapor. Format: PDF, JPG, PNG (Max 2MB)

BATAL